DSM, Poder y Subjetividad por Fernando Ramirez

DSM, Poder y Subjetividad por Fernando Ramirez*El presente trabajo tiene como objetivo abordar conceptualmente, desde un planteo crítico, una poderosa herramienta para el atravesamiento de la subjetividad en el ámbito de la Salud Mental. Se trata del Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales aprobado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría y conocido en su divulgación como el DSM, el cual hoy circula en su quinta versión. En primer lugar, cabe fundamentar que el enfoque propuesto se propone considerar los efectos sobre la salud mental y, en forma más amplia, las problemáticas para la subjetividad, desde una conjugación teórica entre los planteos de Michel Foucault en torno al desarrollo del poder disciplinario y el biopoder o la biopolítica, por un lado, y la postulación del poder en la llamada sociedad de control que realiza Gilles Deleuze, por el otro. Con todo ello, se afirma que el DSM no pudo haber sido posible sin las variaciones que ha experimentado la constitución del poder en el contexto propio de la sociedad moderna, en especial, entonces, para el proceso, desplegado con posterioridad a lo largo de este trabajo, que comprendemos como medicalización.

Especificando aun más el horizonte conceptual al que se apunta, se considera que dicho manual es una verdadera tecnología de poder pero que no se reduce a tal o cual uso acotado de alguno de los paradigmas teóricos propuesto por los autores mencionados sino que debe entenderse como un conjunto en el cual se entrecruzan, de manera funcional para la reproducción del mismo, elementos que absorben características de las diferentes formas de circulación de los poderes expuestos y que atraviesan la confección de esta guía psiquiátrica.

Las críticas hacia este Manual no han sido pocas y, por cierto, han resultado muy variadas, en diversos espacios profesionales vinculados a las especialidades en las que abreva el DSM con sus diferentes sindromes y clasificaciones diagnósticas [1]pero el planteo de encuadrarlo en materia de análisis sobre su inscripción en la constitución de diversas formas de circulación del poder no es otra cosa más que su ubicación en un marco de subjetividad y política insoslayable para las características de este problema.

Diagnósticos, “residuos” y clasificaciones que nos recuerdan los afanes del  poder disciplinario:

Los autores del manual establecieron como definición que “Un trastorno mental es un síndrome o un patrón comportamental psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o  a un riesgosignificativamente aumentado de morir, sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”[2]. Al respecto, agrega el psicoanalista madrileño Juan Pundik que:

“Paradójicamente es la aplicación del DSM la que está actualmente poniendo en riesgo la libertad del sujeto y su derecho al malestar. Por ejemplo su derecho a deprimirse como parte del proceso para elaborar una pérdida o a distraerse y no prestar atención en el colegio cuando se siente afectado por una situación conflictiva que lo que requiere es resolución y no medicación.

Al definir el trastorno mental como un síndrome comportamental , el DSM se constituye en un manual de diagnósticos y tratamientos de orientación cognitivos conductuales y medicamentosos, y ese es el resultado de su aplicación, el cual ha conducido que en los Estados Unidos actualmente seis millones de niños estén medicados con metilfenidato (Ritalin-Rubifen)”[3]

El compulsivo modo de colocar etiquetas a conductas, de las cuales muchas no representan más que determinaciones subjetivas en el marco de las relaciones humanas (duelo, timidez, rebeldía, etc.), ha llevado a que el DSM logre un perfeccionamiento sistemático en sus sucesivas ediciones para la extensión de la clasificación “sindrómica”. Se trata de un proceso por el cual se coloque en serie el diagnóstico y la farmacología con el objeto de “disciplinar” al sujeto o mejor dicho: de producir un orden de sujeción a la identidad rotulada cuya patologización es capaz de construir una verdadera población “estadística” donde las fronteras entre la normalidad y la no-normalidad se desdibuje en detrimento de conquistar cada vez más “identidades, rótulos o etiquetas” que objetiven lo suficiente un cuerpo, una historia singular, un modo de relación con el otro y un padecimiento determinado susceptible de universalizarse en la necesidad homogénea que requiere este tratamiento diagnóstico-farmacológico. Para decirlo de otro modo: cuanto menos “subjetividades” queden por fuera, más disciplina podrá haber dictando un “deber-ser” que le corresponda al trastorno con el fármaco pertinente y con su reintegración a lo que la sociedad espera de dicho individuo.

En forma breve, puede citarse una característica del poder disciplinario, propio de la vigilancia de los cuerpos, de la función formadora de sujetos a un cuerpo productivo, educado, clasificado que la modernidad pudo llevar a cabo en grandes marcos institucionales tales como la cárcel, el hospital psiquiátrico, la escuela y otros. En él se trazaba el objetivo de “predecir” virtualmente la conducta de los individuos trazando líneas normativizantes en oposición a aquellos individuos que no pudieran hacerlo. Esta característica es parte de la isotopía que asume este poder. Considera Foucault al respecto en su curso “El poder psiquiátrico”:

“Por último, isotópico quiere decir sobre todo otra cosa: en el sistema disciplinario, el principio de distribución y clasificación de todos los elementos implica necesariamente un residuo: siempre hay, entonces, algo “inclasificable”[4]

En plena consonancia con este furor clasificatorio, Pundik afirma que:

“El objetivo del DSM de abarcar todo fenómeno es explícito y así lo establece en la presentación en la que especifica que: “Es imposible que la nomenclatura diagnóstica abarque cualquier situación posible. Por este motivo, cada clase de diagnóstico cuenta por lo menos con una categoría no especificada y algunas clases en particular incluyen varias categorías no especificadas”. Supongo que con el muy probable objetivo de que ninguna conducta humana, que pudiera resultar molesta al establishment, escape a la posibilidad de ser diagnosticada, tratada y medicada”[5]

Este rótulo “no especificado” lo encontramos en varios trastornos como los denominados TGD (Trastornos Generales del Desarrollo) que implican la alteración, en los niños, de las actividades normales en áreas vitales tales como la comunicación, las conductas, intereses y su relación con el otro. Uno de ellos es el TGD no especificado ¿Qué cabe suponer allí? ¿Un niño inquieto pero no tanto? ¿Un niño retraído pero no tanto? ¿Un niño retrasado pero no tanto? Ante la posibilidad mínima de exploración en la “historia” de cada quién, el cada quién queda subsumido, sujetado podríamos decir, al “inclasificable-clasificado”.

Cabe recordar nuevamente a Foucault con su planteo sobre “el residuo” en el poder disciplinario:

“El punto contra el cual van a chocar los sistemas disciplinarios que clasifican, jerarquizan, vigilan, etc., será el elemento que no puede clasificarse, el que escapa a la vigilancia, el que no puede entrar en el sistema de distribución, en síntesis, el residuo, lo irreductible, lo inclasificable, lo inasimilable. Tal sería el escollo en esta física de este poder disciplinario. Por ende, todo poder disciplinario tendrá sus márgenes”[6]

Los cuerpos se escapan, las historias no se dejan escribir en un síndrome universal, pero los márgenes se convierten en las reglas del propio juego, aún cuando quienes juegan forzosamente no puedan estar lo suficientemente “especificados”.

Biopoder, administración, estadística y captura de la vida en el DSM:

En su último capítulo del primer volumen, denominado “La voluntad del saber”, en su gran obra Historia de la Sexualidad, Foucault expone los fundamentos del poder biopolítico que venía desarrollando ya desde mitad de la década del setenta.[7] Allí explica que desde el siglo XVII comienza a desplegarse un poder que opera sobre la vida y que va extendiéndose por dos polos.  Ambos dejarán atrás la modalidad preexistente del viejo poder soberano que, con la ley de la espada tenía la potestad de “dejar vivir y hacer morir” para garantizar su propio poder. Por el contrario, estos polos del poder, distinto al soberano, tienen el objetivo de “hacer vivir”, si quisiera resumirse su esencia, para administrar todas las potencias y fuerzas de la vida pero enteramente cruzada por la política que la determina en ese cauce del “hacer vivir”.

Uno de estos polos se trata de el poder anatomopolítico en el marco disciplinario y que reviste algunas de las características mencionadas anteriormente. Excede el objetivo de este espacio una descripción detallada del mismo que, por otra parte, puede remitirse a la lectura de su obra “El poder psiquiátrico” citada más arriba. También se dejará de lado el análisis específico que Foucault hace de la sexualidad como el campo en el que se articulan ambos fundamentos del poder.

El otro polo desplegado, en especial desde el siglo XVIII en adelante, es aquel que ya no tratará de disciplinar y clasificar cuerpos individuales en grandes marcos institucionales bajo la modalidad panóptica descripta por Bentham sino que apunta a otro horizonte.  ”. Existe en este caso, una “política de la vida”. Pero la vida no debe tomarse como un ente al cual simplemente se le imprimen las marcas de esta política técnica, tecnológica, administrativa, estadística, sino que la vida le escapa y ello es el desafío de dicho poder. La vida está atravesada por contingencias, azares, etc. No se impone sobre ella un poder soberano con la ley y la espada bajo prohibiciones como única base del ejercicio político que garantice la ley.

Existe todo un mejoramiento de técnicas, de tecnologías y modos de administrar en distintos ámbitos, desde las carreteras de una población, pasando por su higiene sanitaria, sus producciones agrícolas para obtener un relativo dominio de la vida alejando, cada vez que se puede, la inminencia de la muerte. Es inevitable que en dichos procesos vuelvan a ocurrir los márgenes, pero esta vez lo que importa es una población normalizada, más allá de los márgenes, “sacrificio” como parte del juego.

En torno a dicho poder, afirma Foucault:

“Si se puede denominar “biohistoria” a las presiones mediante las cuales los movimientos de la vida y los procesos de la historia se interfieren mutuamente, habría que hablar de “biopolítica” para designar lo que hace entrar a la vida y sus mecanismos en el dominio de los cálculos explícitos y convierte al poder-saber en un agente de transformación de la vida humana; esto no significa que la vida haya sido exhaustivamente sometida a técnicas que la dominen o administren; escapa de ellas sin cesar”.[8]

Cálculos, técnicas, dominio, potenciar para hacer vivir, administrar, poder-saber para capturar esa vida rebelde o que deja tras de sí la huella de su propia fuga, es un repertorio que el DSM hace suyo en esta época donde la Salud Mental bajo el capitalismo imperante es la gran mercancía para la industria farmacológica y para la creación de “sujeciones” normalizadas en masas de poblaciones que valen más medicalizadas que atentas a otra cosa. Si se acortan licencias laborales porque el “derecho a la depresión y el duelo” pudo ser rotulado y medicalizado rápidamente para que el trabajador se reintegre a sus funciones, las relaciones de explotación habrán sido beneficiadas con la operación “a la carta” en la Salud Mental de quien presta su fuerza de trabajo para sobrevivir. Son ilustrativas las palabras del psicoanalista Enrique Carpintero sobre este problema planteado con el DSM:

“A pesar de su utilidad epidemiológica el paciente es etiquetado con un diagnóstico que deja de lado su particularidad y las posibilidades de realizar un trabajo pluridisciplinario. Su objetivo no es organizar un tratamiento psicoterapéutico sino clasificar cada trastorno para poder aplicar la droga correspondiente: trastorno de aprendizaje con déficit de atención, Ritalina; depresión, Fluoxetina; ansiedad generalizada, Lorazepam y así sucesivamente.

De esta manera el diagnóstico realizado sobre la base del DSM IV se adecua a las necesidades de las obras sociales y los pre-pagos que al disminuir los costos de las prestaciones priorizan la rapidez en los tratamientos. Pero si la medicalización de la psiquiatría se ha expandido es porque los pacientes acordes con los tiempos que corren reclaman que sus síntomas psíquicos tengan una causalidad orgánica ya que al depositar la ilusión en una pastilla evitan el camino de la resolución del conflicto.Por ello los psiquiatras que se sostienen en el modelo hegemónico neopositivista se han transformado en agentes de propagandas médicas”[9]

Las aperturas del DSM que se articulan a los mecanismos propios de una Sociedad de Control:

El DSM lejos de ser un instrumento del psiquiatra en el marco de las instituciones hospitalarias, se ha convertido en una herramienta generalizada en su utilización y devino transversal a distintos campos en los cuales se tramitan diversas conceptualizaciones sobre la subjetividad. Hospitales públicos, clínicas privadas, consultorios particulares, espacios donde la exigencia diagnóstica se realice bajo el “consenso de un idioma universal” para su fácil comprensión y difusión, constituyen, hoy por hoy, los atravesamientos por los que circula la potencia rotuladora de este Manual. Así Juan Pundik afirma que:

“El DSM-IV ha dejado de ser estrictamente el manual estadístico y diagnóstico inicial para constituirse en el manual de psiquiatría generalizado, no sólo para usos de psiquiatras sino de médicos generalistas y de familia, personal sanitario en general, psicólogos y pedagogos. La sociedad neoliberal globalizada necesita evaluarnos y clasificarnos en nuestros actos, nuestras conductas, nuestros  discursos, nuestros pensamientos y padecimientos, infiltrando una ideología totalitaria en nuestras sociedades democráticas”[10]

Gilles Deleuze, en un breve escrito, afirma que ya no nos encontramos en la sociedad disciplinaria foucaultiana sino en lo que el comprende como “sociedad de control” donde los encierros y la estrechez de los marcos institucionales no rigen ya la manera de generar procedimientos de control para el capitalismo financiero vigente de nuestro presente, bajo una enorme volatilidad de los mercados, sino que aquellos se producen en espacios abiertos y bajo mecanismos muy precisos. Con la cita realizada más arriba, queda claro que, en todo caso, el DSM es un producto que deviene lo suficientemente transversal a la vida política institucional y no repara, las más de las veces, en dispositivos específicos o cerrados de tal o cual disciplina. Por otra parte, es posible afirmar que el DSM “abre” una infinidad de clasificaciones con una validez pretendidamente universal por fuera, pero a la vez segmentando, de los cuerpos, de las viejas estructuras diagnósticas de la psiquiatría y el psicoanálisis, por tomar una disciplina muy vigente en nuestro país; por fuera de las historias singulares, de las fantasías, del deseo y de un conjunto de conceptos que quedan absolutamente “proscriptos” en su organicidad clasificatoria.

 Es necesario destacar sólo algunos de los procedimientos de control, en aras de la brevedad, que menciona Deleuze en contraste con la sociedad disciplinaria:

“En cambio, en las sociedades de control, lo esencial ya no es una marca ni un número, sino una cifra: la cifra es una contraseña (mot de passe), en tanto que las sociedades disciplinarias están reguladas mediante consignas (mots d´ordre) (tanto desde el punto de vista a la integración como desde la resistencia a la integración). El lenguaje numérico de control se compone de cifras que marcan o prohíben el acceso a la información. Ya no estamos ante el par “individuo-masa”. Los individuos han devenido “dividuales” y las masas se han convertido en indicadores, datos, mercados o “bancos”[11]

Las masas poblacionales “dividuales” se controlan “a cielo abierto”, en múltiples instituciones, se incorporan como indicadores varios: epidemiológicos en relación a una asociación profesional que traza la estadística de trastornos, financieros con respecto a las ganancias de las industrias farmacológicas.  El esfuerzo no exige forjar ya muchas disciplinas específicas para ganar este mercado, basta con que existan ciertas “afinidades” para cubrir una demanda de curación rápida y se establezca un circuito que suponga la forma “eficaz” de actuar. Por eso indica Deleuze:

“Un mercado se conquista cuando se adquiere su control, no mediante la formación de una disciplina; se conquistan cuando se pueden fijar los precios, no cuando se abaratan los costes de producción, se conquista mediante la transformación de los productos, no mediante la especialización de la producción”[12]

Antes de concluir resulta lícito dejar solamente planteado la apuesta que se produjo en este escrito acerca de considerar, en torno a Foucault, algunos aspectos de dos tipos distintos de poder como coexistentes en una producción de subjetividad como lo es la “identidad patológica” funcional a la industria farmacológica, sin que ello haya significado describir la totalidad de esos poderes en su conjunto. Se consideró que con lo recortado bastaba para ilustrar el problema desarrollado. Por último cabe dejar formulada como pregunta hasta qué punto la biopolítica foucaultiana y la sociedad de control deleciana, con la que el autor se preocupa fundamentalmente de cuestionar el poder disciplinario, nos resultan entramados articulables pero respetando sus especificidades. Las respuestas posibles trascienden el objetivo y el espacio delimitado para este recorrido conceptual pero no es vano someterlas a consideración en el contexto problemático desarrollado.

DSM: un entrecruzamiento de modos y técnicas de poder con la subjetividad clasificada

A lo largo del trabajo se han fijado los conceptos esenciales de la problemática planteada: no es posible comprender la potencia, los alcances y los efectos del DSM, en el ámbito de la Salud Mental, sin trazar un mapa articulado de los elementos en las formas que circula el poder y sustenta los fundamentos de este manual para la creación de una subjetividad lo suficientemente patologizada para los fines antes expuestos. Dicho fines no son otros que la operación bajo la funcionalidad de la necesidad capitalista encarnada en la industria farmacológica y en la degradación profesional de quienes sustituyen todo enfoque terapéutico o lo superponen seriamente con los ejes diagnósticos de la Biblia “totalitaria” psiquiátrica perfectamente circulante en las democracias occidentales.